No Image

Что такое эпикриз в медицине какая справка

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
10 марта 2020

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись – в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

Читайте также:  Черно белый список салават вконтакте

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

  • Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
  • диагноз;
  • основные симптомы и жалобы пациента;
  • этапы протекания болезни;
  • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

I

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение)

суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Э. является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни Э. может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации; при летальном исходе в Э. указывается причина смерти.

Необходимость в составлении Э. возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного (Медицинская карта амбулаторного больного) Э. вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка (История развития ребёнка) Э. в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 15 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (Медицинская карта стационарного больного) (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный Э.), при выписке больного из стационара (выписной Э.), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной Э.), а в случае смерти больного составляют посмертный Э., который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Читайте также:  Можно уволиться во время отпуска без отработки

Все виды Э. содержат паспортную часть; развернутый клинический диагноз; жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений, консультации специалистов. При впервые установленном диагнозе в Э. приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды Э. отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Выписной Э. содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют Прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной Э. содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в Э. приводят эпидемиологический Анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной Э. во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Этапный Э. по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный Э. содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных Э. оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Посмертный Э. содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз. Патологоанатомический диагноз оформляют в патологоанатомическом эпикризе, которым завершают протокол вскрытия. По результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов и эпикризов экспертами оформляется окончательный эпикриз. В нем отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозов, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни.

Э. является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страданиями онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе Э. не дает каких-либо социальных прав больному, например освобождение от работы, получение группы инвалидности. Однако данные, изложенные в нем, являются основанием для оформления различных документов правового характера: санаторно-курортной карты, посыльного листа на ВТЭК, справки об освобождении от некоторых видов работ. Эпикриз может иметь значение юридического документа в судебно-медицинской практике.

Читайте также:  Приму залив на карту сегодня

Содержание Э. доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны (см. Врачебная тайна).

II

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение)

суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах.

Эпикриз этапный — Э., составляемый с целью обеспечения преемственности лечения при переводе больного в другое лечебно-профилактическое учреждение.

ЭПИКРИЗ — (от греческого epikrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 суток (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Современная энциклопедия

ЭПИКРИЗ — (от греч. epikrisis решение) заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 сут. (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Большой Энциклопедический словарь

эпикриз — а, м. épicrise f., нем. Epikrise <гр. epi после + krisis решение. В медицине окончательное заключение по поводу чьей л. болезни (помещаемое обычно в конце записи истории болезни). БАС 1. Вскрытие кончилось. В своем эпикризе патолог заявил, что … Исторический словарь галлицизмов русского языка

эпикриз — сущ., кол во синонимов: 1 • заключение (51) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Эпикриз — (от греч. επίκρίσις (epikrisis) суждение, решение) суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его … Википедия

эпикриз — а; м. [от греч. epi после и krisis решение, исход] Мед. Окончательное заключение врача, записываемое в истории болезни. * * * эпикриз (от греч. epíkrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания,… … Энциклопедический словарь

эпикриз — (эпи. гр. krisis решение) заключительная часть истории болезни, содержащая обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также мед. прогноз и лечебно профилактические рекомендации. Новый словарь иностранных слов. by EdwART, ,… … Словарь иностранных слов русского языка

эпикриз — (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах … Большой медицинский словарь

Эпикриз — (от греч. epíkrisis решение, определение) заключение врача, содержащее сведения о состоянии больного, диагноз и прогноз заболевания, лечебно трудовые рекомендации и др. Записывается в истории болезни (См. История болезни) каждые 10 14 сут … Большая советская энциклопедия

Эпикриз — м. Заключительная часть истории болезни как окончательное заключение врача, содержащее обоснование диагноза, проведенного лечения, медицинский прогноз и лечебно профилактические рекомендации. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Юридические советы
0 комментариев
No Image Юридические советы
0 комментариев
No Image Юридические советы
0 комментариев
Adblock detector